Авторские статьи наших специалистов на самые актуальные темы здоровья

Сахарный диабет и беременность

Назырова Эльмира Сагитовна, Врач акушер-гинеколог

В последние десятилетия отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно в промышленно развитых районах. Каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. Во всех странах мира насчитывается около 35 млн. больных сахарным диабетом и примерно такое же число больных диабетом не выявлено.
Изучение распространенности сахарного диабета в нашей стране показало, что число больных сахарным диабетом составляет 1,5 - 3,5 % от всего населения.

Сахарный диабет увеличивает летальность в 2-3 раза, риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, патология почек – в 17 раз, гангрены нижних конечностей в 20 раз, гипертоническая болезнь более чем в 3 раза .
Наиболее часто при сахарном диабете развивается инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения. Основными причинами смерти больных являются сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, атеросклероз (67%), хроническая почечная недостаточность (6,7%), инфекции (11,1%).

До недавнего времени женщинам с сахарным диабетом врачи советовали избегать беременности, так как нередко беременность при таком заболевании заканчивалась самопроизвольным абортом, внутриутробной смертью плода, рождением нежизнеспособного ребенка или малыша с диабетической фетопатией (различными отклонениями в росте, развитии и функциональном состоянии плода). Все это было связано с декомпенсацией сахарного диабета как до, так и во время беременности, отсутствием осведомленности женщин о своем заболевании. Из-за отсутствия средств самоконтроля и необходимого медицинского оборудования беременным с сахарным диабетом не оказывалась своевременная медицинская помощь, и беременность у них часто заканчивалась неудачно, значительно снижая при этом продолжительность жизни матери.
Но не унывайте. Это было давно. Сегодняшняя картина более жизнерадостна. Всемирная Организация Здравоохранения утверждает, что добиться благополучного исхода беременности при сахарном диабете возможно. Исследования доказали, что рождению здорового ребенка мешает именно повышенный сахар крови, а не наличие диабета у матери. Следовательно, чтобы добиться благополучного исхода беременности, женщинам с сахарным диабетом необходимо максимально приблизить уровень сахара в крови к нормальному. Современные средства самоконтроля и введения инсулина, практически повсеместное развитие школ для пациентов позволяют сделать это.
А новейшие аппараты для наблюдения за плодом на протяжении всей беременности дают возможность отслеживать все изменения, происходящие с плодом, и поэтому сегодня женщина с диабетом может родить практически здорового ребенка, рискуя не больше, чем любая другая женщина без нарушений углеводного обмена.

Ответ на первый вопрос:
БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ВОЗМОЖНА, однако, никто не говорит, что все будет легко и просто, без явных преград и подводных камней. Начнем с того, что у женщин с сахарным диабетом исключается спонтанное наступление беременности, особенно если Вы нерегулярно проводили самоконтроль и/или не исследовали гликозилированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца (в норме НЬА1С< 6.4 %). Может пройти 6-7 недель до того, как женщина узнает, что она беременна; за это время маленький человек практически полностью сформирован: у него есть мозг, позвоночник, кишечник, легкие, бьется сердце, которое перекачивает кровь, смешанную с материнской. Если у мамы декомпенсация сахарного диабета , то сахар повышен и у ребенка. Гипергликемия вызывает у плода нарушение обменных процессов, которые могут повлиять на закладку его органов. Поэтому такое грозное осложнение, как врожденные пороки плода может развиться еще до установления факта беременности.

Беременность, наступившая на фоне высокого сахара крови, провоцирует быстрое развитие и прогрессирование диабетических осложнений у матери. Таким образом, незапланированная беременность опасна как для матери, так и для будущего малыша.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ДОЛЖНА БЫТЬ ЗАПЛАНИРОВАНА!

Об этом нужно помнить не только женщинам с сахарным диабетом ; важно, чтобы девочки к моменту полового созревания уже имели представление об этой проблеме, знали о последствиях незапланированной беременности и о современных средствах контрацепции. Здесь осведомленность действует лучше, чем запреты.
Планирование беременности при диабете начинается с подбора оптимального метода контрацепции (что, собственно, нужно сделать с самого начала половой жизни). Это могут быть как барьерные методы (презерватив, колпачок, диафрагма), спермицидные (гели или свечи), микродозированные противозачаточные гормональные таблетки, так и внутриматочные спирали, но лишь те, что имеют противовоспалительные и бактерицидные свойства. Проконсультируйтесь с вашим гинекологом. Метод контрацепции должен подбираться индивидуально, быть максимально надежным и не влиять на углеводный обмен.
Начинать подготовку к беременности нужно как минимум за 3-6 месяцев до зачатия, хотя заботиться о своем здоровье и о здоровье будущего потомства необходимо всегда, независимо от того, планируете вы беременность в ближайшее время или через 10 лет. Начните измерять сахар крови хотя бы перед едой уже сейчас! То есть за это время необходимо добиться практически идеальной компенсации, измеряя сахар 7-8 и более раз в день.
Показатели гликемии должны быть такие:
Натощак < 5,3 ммоль/л
Перед едой < 6,8 ммоль/л
Через 1 час после еды < 7.8 ммоль/л
Через 2 часа после еды<6,7ммоль/л
НЬА1С<6,4%
Отсутствие тяжелой гипогликемии (пониженный сахар крови)
Отсутствие кетонурии (ацетона в моче)

Помните, что чем дольше и лучше у Вас была компенсация до беременности, тем больше надежд на ее благополучный исход.
Дополнительные измерения сахара крови потребуют от семьи больших затрат. Поэтому планирование беременности подразумевает еще и перераспределение семейного бюджета, так как потребуются значительные расходы на приобретение достаточного количества средств самоконтроля.
Если у Вас сахарный диабет 2 типа, и Вы проводите самоконтроль только по глюкозурии (определение сахара в моче), то придется отказаться от этого метода, так как он не достаточно информативен, ведь критерии нормогликемии стали строже, от 4 до 6,7 ммоль/л! Если Вы принимаете сахароснижающие таблетки, то за несколько месяцев до зачатия врач поможет Вам перейти на инъекции инсулина. Не волнуйтесь, это не навсегда, а лишь до рождения ребенка и во время кормления грудью, так как таблетки губительно действуют на плод.

Беременность - большая нагрузка на организм, поэтому необходимо обязательно проконсультироваться с целым рядом специалистов, чтобы убедиться, что она не нанесет вреда Вашему здоровью. Для этого Вам потребуется:
- Консультация у эндокринолога.
- Комплексное обследование у гинеколога, тщательное лечение мочеполовых инфекций.
- Обследование у офтальмолога с осмотром глазного дна. При необходимости – лазерофотокоагуляция (прижигание патологически измененных сосудов глазного дна, чтобы избежать их разрыва и кровоизлияния).
- Тщательное обследование функции почек.
- Консультация с невропатологом, кардиологом, терапевтом.
Все это необходимо для стабилизации имеющихся осложнений сахарного диабета и других заболеваний.
Если Вы постоянно принимаете лекарства от других заболеваний или от осложнений диабета, заранее узнайте у врача, как они действуют на плод и чем, при необходимости, их можно заменить.

Есть относительные противопоказания к беременности, которые Вы можете преодолеть:
1. Декомпенсация СД, НЬА1С > 6,3 %.
2. Неумение осуществлять самоконтроль гликемии.
3. Мочеполовая инфекция. Беременность абсолютно противопоказана, если имеются:
- Ишемическая болезнь сердца.
- Почечная недостаточность: протеинурия (белок в моче) > 2 г/сутки, артериальной гипертензией, повышенный уровень креатинина в крови.
- Тяжелая гастроэнтеропатия: гастропарез, диарея.


Итак, Вы запаслись терпением, поддержкой своего партнера и близких, прошли диспансеризацию и добились идеальной компенсации.
Тогда можно поговорить с врачом об отмене контрацепции.
Теперь покупайте домашние тесты для определения беременности и при первых же подозрениях отправляйтесь к своему гинекологу, чтобы установить факт беременности лабораторно (анализ крови или мочи на хорионический гонадотропин).
С первых дней беременности Вы должны находиться под контролем врачей: эндокринолога, акушера-гинеколога. Выберите надежных и знающих специалистов, так как течение беременности при сахарном диабете имеет свои особенности.

I триместр беременности (1-12 недель) можно назвать самым важным. Из двух крошечных клеток (яйцеклетки матери и сперматозоида отца) начинает формироваться будущий ребенок. Именно в это время происходит закладка всех жизненно важных органов, формируется плацента - связующий орган между мамой и ребенком. Через нее малыш будет получать кислород и питательные вещества, необходимые для его роста и развития. Гипергликемия и кетоацидоз у матери в 1 триместре мгновенно скажутся на закладке органов плода. Поэтому тщательный самоконтроль в этом периоде особенно важен. Помните, что Ваш организм начинает работать в несколько ином режиме. Вы становитесь чувствительнее к инсулину на ранних сроках беременности, из-за чего можете нуждаться в меньших дозах инсулина. Вместе с тем, ацетон может появляться на более низких сахарах, уже при 9-12 ммоль/л. Будьте внимательны к себе, не пренебрегайте лишними измерениями сахара крови. Гипергликемия и кетоацидоз опасны для Вас и малыша.
В первом триместре у многих женщин бывает токсикоз. Возможно, у Вас появится тошнота и даже рвота. Так бывает почти у всех беременных женщин. На всякий случай сделайте анализ мочи на ацетон. Постарайтесь не допустить гипогликемии после рвоты. Если Вы уже ввели инсулин, а есть не можете, примите легкие углеводы (сок, сладкий чай).
В I триместре консультации с врачом должны быть каждые 2-4 недели – планово, и обязательно в любых экстренных ситуациях.

II триместр (с 13 по 27 неделю) многие считают самым приятным. Проходят явления токсикоза, женщина «привыкает» к своему новому состоянию. Примерно с 13 недели у малыша начинает функционировать собственная поджелудочная железа. Если будущая мама имеет повышенный сахар крови, у ребенка выделяется избыточное количество инсулина (развивается гиперинсулинемия). Гиперинсулинемия является причиной диабетической фетопатии и развития гипогликемии у ребенка сразу после рождения, так как прекращается поступление материнской крови через плаценту.
На 20 неделе обязательно проводят УЗИ плода. Если будут выявлены признаки врожденной патологии, возможно, сделают амниоцентез – исследование околоплодной жидкости. Также в этом триместре необходимо еще раз посетить окулиста.
К 26-й неделе малыш уже слышит Ваш голос. Можно начинать общение!

В III триместре (с 28 недели) посещать врача следует еженедельно. Следите за своим питанием – оно должно быть сбалансировано. Посоветуйтесь с Вашим эндокринологом, сколько вам необходимо ХЕ (хлебных единиц), так как растущий плод требует увеличения калорийности питания матери.
На 35-36 неделе Вас госпитализируют в отделение патологии беременных родильного дома (не потому, что у Вас что-то не в порядке, просто там больше средств для оказания Вам специализированной помощи и предотвращения возможных осложнений). За несколько недель до родов требуется более тщательное наблюдение за сахаром в крови и состоянием плода. Уже пора выбирать метод родоразрешения. При нормальных размерах и положении плода предпочитают физиологические роды. Кесарево сечение проводят только по акушерским показаниям: гипоксия плода, крупный плод, осложнения беременности у матери, а также, если есть сосудистые осложнения сахарного диабета.
При должном уровне компенсации роды у женщин с сахарным диабетом не опаснее, чем у любой другой женщины.
Послеродовый период начинается после рождения плаценты. Ее гормоны больше не действуют на Вас. С этим связан возврат к тем дозам инсулина, которые были у Вас до беременности. Самоконтроль должен быть не менее тщательным, так как возрастает опасность тяжелой гипогликемии во время кормления грудью.
Сахарный диабет – не противопоказание для кормления грудью. И будет очень хорошо, если Вы станете это делать, ведь материнское молоко наиболее адаптировано к потребностям Вашей крохи. Выработка молока требует больших затрат энергии, поэтому возможны гипогликемии. Не откладывайте свои приемы пищи из-за кормления, внимательно проработайте свой режим. Пока Вы кормите грудью, в моче присутствует лактоза, поэтому измерение сахара в моче будет давать ложноположительный результат. Контролируйте уровень гликемии.
После удачного родоразрешения Вы будете блестяще владеть приемами самоконтроля. Не оставляйте этой привычки. Это поможет Вам прожить долгую и интересную жизнь и вырастить прекрасных, здоровых детей.

Гестационный сахарный диабет.
Сахарный диабет, впервые выявленный во время беременности, называется гестационным сахарным диабетом (ГСД). Причина такого осложнения беременности не всегда ясна. Подчас его развитию способствуют значительные гормональные перестройки, сопровождающие наступление беременности. Иногда диабет беременных может быть первым проявлением не диагностированного ранее сахарного диабета I или II типа, но чаще это собственно ГСД, который проходит после родов.
Диагностировать ГСД можно на основании данных анализов, речь о которых шла выше (содержание сахара в крови, в суточной моче; периодическое появление сахара в моче). Кроме того, повышенная вероятность развития ГСД определяется уже при первом визите к врачу на основании следующих факторов: наличие сахарного диабета или других нарушений обмена веществ и гормональных расстройств у кровных родственников беременной; возраст женщины старше 30 лет;

появление при предыдущих беременностях:
- типичных «диабетических» симптомов (жажда, снижение массы тела, сахар в моче);
- ГСД;
- различных осложнений (невынашивание, многоводие, инфекция мочевыводящих путей, отеки, повышение артериального давления, рождение ребенка с массой тела более 4,5 кг, гибель ребенка). Учет факторов риска позволяет своевременно выявить до 70% беременных с ГСД, а раннее выявление этого заболевания – залог успешного протекания беременности и родов! Ведь при ГСД беременная подвержена риску обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях и таких осложнений беременности, как многоводие, отеки, повышение артериального давления Кроме того, для нее в той или иной степени могут оказаться актуальными и те опасные осложнения, которые подстерегают больных сахарным диабетом I и II типов.
И все же, если Вам поставили диагноз ГСД, не стоит отчаиваться: при грамотном контроле течения диабета можно избежать осложнений и родить здорового ребенка, а после родов от ГСД часто не остается и следа. Наблюдать Вас теперь будут два врача: акушер-гинеколог и эндокринолог. Всем беременным с ГСД стоит пройти «школу диабета» в специализированном по сахарному диабету роддоме. Рожать, естественно, тоже лучше там же.
Как держать диабет под контролем?
Говоря о грамотном контроле течения диабета, прежде всего имеется в виду медицинский контроль и выработку в каждом случае индивидуального курса лечения.
Однако существуют и общие для всех типов сахарного диабета принципы контроля, и важная роль в их осуществлении отводится самим беременным. Это, прежде всего: правильное питание, самоконтроль, определение оптимальной дозы инсулина (при необходимости).

Как известно, наше питание состоит из белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ и воды. Только углеводы повышают уровень сахара в крови. Быстроусвояемые углеводы вследствие маленького размера молекул легко всасываются в кишечнике. Они повышают сахар крови уже через 10-15 минут после употребления. К ним относятся сахароза (содержится в сахаре), глюкоза (во фруктах, меде), фруктоза (во фруктах, диабетических продуктах), лактоза (в жидких молочных продуктах), мальтоза (в пиве, квасе). Медленноусвояемые углеводы (именно они рекомендуются при диабете) повышают сахар крови через 30-40 минут. Они содержатся в картофеле (крахмал), мучных изделиях, крупах.
Скорость повышения сахара в крови зависит также от кулинарной обработки и от типа продуктов. Жиры замедляют всасывание углеводов (т. е. сахар в составе мороженого будет повышать уровень глюкозы в крови медленнее, чем такое же количество сахара в чае). Клетчатка также замедляет всасывание углеводов в кишечнике, поэтому легкоусвояемые углеводы не рекомендуется употреблять в жидком виде (полезнее есть целые фрукты, чем пить сок).

Напоследок несколько примечаний:
1. Если у Вас диабет 2 типа, то риск возникновения сахарного диабета у ребенка может быть унаследован в 30 % случаев. К счастью, профилактика диабета 2 типа известна: контроль массы тела, физическая активность и здоровый образ жизни.
2. Если у Вас диабет 1 типа, то риск возникновения сахарного диабета передается в 1-2 % случаев. Если диабет у обоих родителей, то риск возрастает до 20 -30 %. Если диабет только у отца, риск – 2-4 %.
3. Сейчас есть специальные дневники самоконтроля для беременных, адаптированные к новому режиму измерений.
4. Знания, полученные в школе диабета и у врача диабетолога, плюс частый самоконтроль сахара в крови – залог вашего успеха!
Если у Вас выявили диабет – не отчаивайтесь, наука не стоит на месте, появляются новые высокие технологии, на смену инсулиновым шприцам пришли шприц-ручки и появились инсулиновые помпы (искусственная поджелудочная железа), на смену глюкометрам приходят приборы постоянного измерения уровня глюкозы в крови.