Современная контрацепция: виды, противопоказания, безопасность и обследование перед назначением
Контрацепция — это не только предупреждение нежелательной беременности, но и возможность планировать рождение детей, контролировать менструальный цикл и в определённых случаях уменьшать проявления гинекологических заболеваний. Современная медицина предлагает множество методов, различающихся по эффективности, механизму действия, продолжительности использования и влиянию на организм.
Главный принцип подбора контрацепции — индивидуальный подход. Не существует единственного метода, который одинаково хорошо подходил бы всем женщинам. При выборе необходимо учитывать возраст, состояние здоровья, характер менструаций, репродуктивные планы, принимаемые лекарства и личные предпочтения.
1. Виды контрацепции и принцип их действия
Все современные методы предупреждения беременности можно разделить на несколько основных групп:
1. Гормональные — подавляют овуляцию, изменяют свойства цервикальной слизи и в зависимости от метода воздействуют на эндометрий.
2. Внутриматочные — предполагают установку специального устройства в полость матки.
3. Барьерные — препятствуют проникновению сперматозоидов в половые пути.
4. Естественные — основаны на определении фертильных дней и ограничении половых контактов в этот период.
5. Хирургические — обеспечивают постоянную контрацепцию.
6. Экстренная контрацепция — применяется после незащищённого полового контакта или при нарушении обычного метода.
Эти группы отличаются не только способом применения, но и степенью защиты от беременности. Выбирая контрацепцию, важно оценивать не только эффективность метода, но и вероятность ошибок при его использовании, а также наличие противопоказаний.
2. Гормональная контрацепция
Гормональные методы содержат синтетические аналоги женских половых гормонов. В зависимости от состава и способа применения они могут подавлять овуляцию, сгущать цервикальную слизь, затрудняя прохождение сперматозоидов через шейку матки, и изменять состояние эндометрия.
Гормональная контрацепция бывает комбинированной и прогестиновой.
2.1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
КОК содержат эстроген и прогестин. Они подавляют овуляцию, а при правильном приёме обеспечивают высокую защиту от беременности.
Преимущества:
• Высокая эффективность при правильном и регулярном приёме.
• Возможность сделать менструации более предсказуемыми, менее обильными и болезненными.
• Уменьшение проявлений акне у части женщин.
• Снижение риска рака эндометрия и яичников при использовании комбинированных оральных контрацептивов.
• Возможность управлять временем кровотечения отмены с помощью некоторых схем приёма.
Недостатки:
• Необходимость регулярно принимать таблетки.
• Возможны мажущие кровянистые выделения, тошнота, нагрубание молочных желёз и головные боли, особенно в первые месяцы.
• Редко возникают серьёзные осложнения, в частности венозная тромбоэмболия и артериальные сосудистые события у женщин с определёнными факторами риска.
Основные противопоказания и ограничения
КОК противопоказаны или требуют особой оценки при следующих состояниях:
• Мигрень с аурой.
• Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии или определённые тромбофилии.
• Перенесённый инсульт, ишемическая болезнь сердца и некоторые другие сосудистые заболевания.
• Артериальная гипертензия, особенно выраженная или неконтролируемая. Курение в возрасте 35 лет и старше: допустимость зависит от интенсивности курения и других факторов риска; при значительном курении комбинированные методы противопоказаны.
• Тяжёлые заболевания печени, при которых применение гормональных препаратов небезопасно.
• Рак молочной железы в настоящее время.
• Некоторые состояния в послеродовом периоде, особенно при повышенном риске тромбоза.
Это не исчерпывающий перечень. Например, мигрень без ауры не равнозначна мигрени с аурой, а наличие родственника с тромбозом не означает автоматического запрета на все гормональные средства. Риск оценивают индивидуально.
Важная мера предосторожности: до назначения КОК необходимо измерить артериальное давление. Врач также выясняет, были ли у пациентки тромбозы, мигрень с аурой, сердечно-сосудистые и печёночные заболевания, какие лекарства она принимает и курит ли она.
2.2. Таблетки, содержащие только прогестин (мини-пили)
В отличие от КОК, эти препараты не содержат эстроген. Они сгущают цервикальную слизь, а в зависимости от действующего вещества и схемы применения могут также подавлять овуляцию.
Кому могут подойти:
• Женщинам, которым противопоказан эстроген.
• Некоторым женщинам в период грудного вскармливания.
• Пациенткам, которым необходима обратимая гормональная контрацепция без эстрогенного компонента.
Преимущества:
• Отсутствие эстрогена.
• Возможность применения при многих состояниях, ограничивающих использование КОК.
• Обратимость метода: после прекращения приёма фертильность обычно восстанавливается быстро.
Недостатки:
• Возможны нерегулярные кровянистые выделения, изменение характера менструаций или их отсутствие.
• Требуется соблюдение режима приёма. Допустимое опоздание зависит от конкретного препарата: для одних таблеток оно составляет несколько часов, для других — больше.
• Некоторые лекарственные взаимодействия могут снижать эффективность.
Противопоказания и ограничения
Одно из основных противопоказаний — текущий рак молочной железы. Также необходима индивидуальная оценка при некоторых заболеваниях печени и необъяснимых кровотечениях из половых путей.
Мини-пили нельзя автоматически считать безопасными при любом заболевании только потому, что в них нет эстрогена. Врач должен проверить состав препарата и медицинские ограничения именно для него.
2.3. Гормональный пластырь
Контрацептивный пластырь выделяет гормоны через кожу. Большинство таких препаратов относится к комбинированным методам и содержит эстроген и прогестин.
Пластырь меняют по установленной схеме, обычно еженедельно в течение трёх недель, после чего следует предусмотренный инструкцией перерыв либо используется другая рекомендованная схема.
Преимущества:
• Не нужно ежедневно принимать таблетку.
• Обеспечивает системную гормональную контрацепцию.
• При правильном применении обладает высокой эффективностью.
Недостатки:
• Возможны раздражение кожи и отклеивание пластыря.
• Могут возникать головные боли, тошнота и нарушения характера кровотечений.
• Сохраняются связанные с эстрогеном противопоказания и риски, включая тромбоэмболию.
Пластырь не является более безопасной альтернативой КОК для женщины, которой противопоказан эстроген. При выборе учитывают также массу тела и возможное снижение эффективности в зависимости от конкретного препарата и его инструкции.
2.4. Вагинальное контрацептивное кольцо
Кольцо помещают во влагалище, где оно выделяет гормоны. Комбинированные кольца подавляют овуляцию. В зависимости от изделия кольцо используют в течение установленного периода, после которого его заменяют или делают предусмотренный инструкцией перерыв.
Преимущества:
• Не требуется ежедневный приём таблеток.
• Достаточно редкая смена по сравнению с ежедневными методами.
• Возможна более предсказуемая менструальноподобная реакция на гормональный перерыв.
Недостатки:
• Возможны выделения, дискомфорт во влагалище и другие нежелательные реакции.
• Необходимо соблюдать правила введения, использования и замены. Комбинированное кольцо имеет противопоказания, связанные с эстрогеном.
Ключевое правило: таблетка, пластырь и комбинированное вагинальное кольцо различаются способом применения, но относятся к одной группе по основным эстроген-связанным рискам.
2.5. Подкожный контрацептивный имплант
Это небольшой гибкий стержень, который врач устанавливает под кожу плеча. Он выделяет прогестин и обеспечивает длительную защиту от беременности. Продолжительность применения зависит от конкретного импланта и его инструкции.
Преимущества:
• Очень высокая эффективность.
• Не нужно помнить о таблетках каждый день.
• Метод обратим: после удаления импланта фертильность обычно восстанавливается быстро.
• Не содержит эстрогена.
Недостатки:
• Часто изменяется характер кровотечений: они могут стать нерегулярными, более редкими или отсутствовать.
• Возможны головные боли, акне и другие нежелательные реакции.
• Установка и удаление требуют медицинского вмешательства.
Противопоказания и меры предосторожности
Текущий рак молочной железы — важное противопоказание. Особого внимания требуют некоторые заболевания печени, необъяснимые кровотечения и лекарства, ускоряющие метаболизм гормонов.
После установки необходимо знать, как выглядит область введения импланта, и обратиться к врачу при выраженном воспалении, сильной боли или других необычных симптомах.
2.6. Инъекционная контрацепция
Контрацептивный препарат вводят внутримышечно или подкожно с установленной периодичностью. Наиболее распространённые инъекционные средства содержат прогестин.
Преимущества:
• Не требуется ежедневный приём.
• Высокая эффективность при своевременном повторении инъекций.
• У некоторых женщин менструации становятся менее обильными или прекращаются.
Недостатки:
• Возможны нерегулярные кровотечения и отсутствие менструаций.
• У части женщин увеличивается масса тела.
• После последней инъекции восстановление овуляции и способности к зачатию может задерживаться на несколько месяцев и дольше по сравнению с другими обратимыми методами.
• При длительном использовании некоторых инъекционных препаратов может снижаться минеральная плотность костной ткани; значение этого эффекта оценивают с учётом индивидуальных факторов риска.
Противопоказания и ограничения
Учитывают наличие рака молочной железы, некоторых заболеваний печени и необъяснимых кровотечений. Дополнительная оценка нужна при выраженном остеопорозе или повышенном риске потери костной массы.
Инъекционная контрацепция может быть удобной, если сложно регулярно принимать таблетки, но не всегда оптимальна для женщины, которая планирует беременность вскоре после отмены.
3. Внутриматочная контрацепция
Внутриматочные контрацептивы — одни из наиболее эффективных обратимых методов. Они устанавливаются врачом в полость матки и не требуют ежедневных действий со стороны женщины.
Существуют два основных вида: медьсодержащая внутриматочная спираль и гормональная внутриматочная система.
3.1. Медная внутриматочная спираль
Медь оказывает токсическое действие на сперматозоиды и препятствует оплодотворению. Это негормональный метод, который обеспечивает длительную защиту. Срок использования зависит от конкретной модели.
Преимущества:
• Не содержит гормонов.
• Очень высокая эффективность.
• Длительное действие.
• После удаления способность к зачатию обычно восстанавливается быстро.
• Может применяться как метод экстренной контрацепции в установленные медицинскими рекомендациями сроки после незащищённого полового контакта.
Недостатки:
• Менструации могут стать более обильными и продолжительными.
• Возможно усиление менструальных спазмов.
• Установка может сопровождаться болью.
• Редко возникают экспульсия спирали, перфорация матки или инфекционные осложнения, связанные преимущественно с условиями установки и наличием инфекции.
Противопоказания и ограниченияМедную спираль не устанавливают при беременности, активной инфекции шейки матки или органов малого таза, некоторых выраженных аномалиях полости матки, а также при необъяснимом кровотечении, требующем обследования.
Метод может быть менее удобным для женщин с обильными и болезненными менструациями или железодефицитной анемией, поскольку кровопотеря способна увеличиться.
3.2. Гормональная внутриматочная система
Гормональная внутриматочная система выделяет левоноргестрел непосредственно в полости матки. Основной эффект связан со сгущением цервикальной слизи и подавлением роста эндометрия. У части женщин также подавляется овуляция, но это не является обязательным условием эффективности системы.
Преимущества:
• Очень высокая эффективность.
• Длительное действие, зависящее от модели.
• Обычно уменьшает менструальную кровопотерю.
• Может быть полезна при обильных менструациях.
• После удаления фертильность обычно восстанавливается быстро.
Недостатки:
• В первые месяцы возможны нерегулярные выделения.
• У некоторых женщин возникают акне, головные боли или другие нежелательные реакции.
• Установка требует медицинского вмешательства.
• Возможны редкие осложнения, связанные с введением внутриматочного устройства.
Противопоказания
К важным противопоказаниям относятся текущий рак молочной железы, беременность, активная инфекция органов малого таза, некоторые заболевания или деформации полости матки, а также необъяснимые кровотечения до выяснения их причины.
Как выбрать между медной спиралью и гормональной системой?
Если женщина хочет избежать гормонов и у неё нет противопоказаний, можно рассмотреть медную спираль. Если менструации обильные или болезненные и необходима длительная контрацепция, гормональная внутриматочная система может оказаться предпочтительнее.
Оба варианта требуют консультации перед установкой. При оценке безопасности врач учитывает симптомы, вероятность беременности, риск инфекций и анатомические особенности матки.
Общие принципы выбора гормональных и внутриматочных методов основаны на рекомендациях ВОЗ по медицинской приемлемости контрацепции.
4. Барьерная контрацепция
Барьерные методы препятствуют попаданию сперматозоидов в половые пути. Их важная особенность — возможность защиты от некоторых инфекций, передающихся половым путём.
4.1. Мужской презерватив
Презерватив — один из наиболее доступных методов контрацепции. Он создаёт механический барьер и при правильном использовании снижает вероятность беременности и передачи многих инфекций.
Преимущества:
• Не содержит гормонов.
• Используется непосредственно перед половым контактом.
• Помогает снизить риск заражения ВИЧ и многими другими инфекциями, передающимися половым путём.
• Доступен без сложного медицинского обследования.
Недостатки:
• Эффективность зависит от правильности использования при каждом половом контакте.
• Возможны разрыв, соскальзывание или неправильное надевание.
• Латекс может вызывать аллергические реакции у отдельных людей.
Меры предосторожности:
• Проверять срок годности и целостность упаковки.
• Использовать новый презерватив при каждом половом контакте.
• Надевать его до начала генитального контакта.
• Не использовать одновременно два внешних презерватива: трение может увеличить вероятность разрыва.
• Для латексных презервативов выбирать совместимую смазку, например на водной или силиконовой основе; масла способны повреждать латекс.
Презерватив не обеспечивает абсолютной защиты от всех инфекций: возбудители, передающиеся через участки кожи, не закрытые презервативом, всё ещё могут передаваться.
4.2. Женский презерватив
Внутренний презерватив вводится во влагалище до полового контакта. Он также создаёт физический барьер.
Его преимущества — отсутствие гормонов и возможность самостоятельного использования. Недостатки связаны с доступностью, необходимостью освоить правильное введение и вероятностью смещения при неправильном использовании.
Важно: материал носит информационный характер. Он не заменяет индивидуальную консультацию акушера-гинеколога.
